Inschrijfformulier

Dit is de pagina, waar u uw gegevens voor de 1e afspraak compleet kunt invullen. Zo bespaart u een hoop tijd. Vult u uw gegevens zo compleet mogelijk in? Alle informatie helpt om een zo goed mogelijk beeld van uw situatie te krijgen. De met een * weergegeven onderdelen zijn verplicht. Klik na het compleet invullen onderaan op de button 'Inschrijven'.

• Persoonsgegevens

Achternaam: *

Voorvoegsel:

Voorletters: *

Voornaam:

Geslacht: * Mannelijk Vrouwelijk

Geboortedatum: *

Telefoon:

Mobiel:

E-mail: *

Herhaal Email: *

Burger Service Nummer:

Sport:

Beroep:

Adresgegevens

Straat: *

Huisnummer: *

Toevoeging:

Postcode: *

Plaats: *

Land: *

Soort adres: Thuis adres Werk adres

Verzekeringsgegevens

Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee.

Verzekeraar: * Selecteer uw verzekeraar... Achmea Zorg (Avéro Achmea) (3329) Aevitae (Avéro Achmea) (8958) Aevitae (Cares Gouda NV (Goudse)) (3330) Aevitae (De Amersfoortse) (3328) Aevitae (VGZ) (8956) AGIS Zorgverzekeringen (7007) Anderzorg (3333) AZIVO (7054) Centrale Verwerkingseenheid CZ Groep Zorg (9664) Centrale Verwerkingseenheid Univé-IZA-Trias (UVIT) (9665) CVZ Vreemdelingen (9990) De Amersfoortse (0403) De Friesland Zorgverzekeraar (7084) Delta Lloyd Zorgverzekering N.V. (0104) Ditzo (3336) DSW Zorgverzekeraar (7029) Eno Zorgverzekeringen (7032) FBTO (0211) IAK Verzekeringen BV (Avero Achmea) (8971) IAK Verzekeringen BV (De Amersfoortse) (8973) IAK Verzekeringen BV (VGZ) (8972) Interpolis Zorgverzekeringen (3313) IZA (0699) IZA-Gemeenten (VNG) (3334) IZZ Zorgverzekeraar NV (9015) Menzis (3332) Nedasco Assuradeuren BV (Avéro) (8960) Nedasco Assuradeuren BV (De Amersfoortse) (8959) Nedasco Assuradeuren BV (VGZ) (8965) NV Zorgverzekeraar UMC (0736) OHRA (Arhnem) (0201) OHRA (Den Haag) (7053) ONVZ (0441) OZF (3314) PNO Ziektekostenlabel (ONVZ) (3331) RZA (Regeling Zorg Asielzoekers) (2650) SIZ (9016) Stad Holland Zorgverzekeraar (7037) SZV Krijgsmacht (0212) Turien & Co. Assuradeuren (Avéro) (8966) Turien & Co. Assuradeuren (VGZ) (8401) Turien (IZA Cura (Den Haag-Ooievaar en Zuid Limburg)) (3335) Univé Zorg NV (9665) VGZ Zorgverzekeraar (7095) VvAA (0408) Zilveren Kruis Achmea (3311) Zorg en Zekerheid Zorgverzekeraar (7085)

Verzekerdennummer: *

Aanvullend verzekerd: * Ja Nee

Hoe bent u aanvullend verzekerd? Onbeperkt Voor Euro Voor Behandelingen

N.B. Alles wat uw aanvullende verzekering niet dekt kan bij u verhaald worden.

Huisarts:

Plaats huisarts:

Heeft u een verwijzing? Ja Nee

Verwijzende arts / specialist:

Belangrijke gegevens/opmerkingen

Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Allergie:

Opmerkingen:

Klachtomschrijving

Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

Wat zijn uw klachten?

Wanneer treden de problemen op?

Hoe zijn de klachten ontstaan?

Hoe lang heeft u de klachten?

In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten? Maak uw keuze... Weinig Matig Veel

Overige opmerkingen:

Beveilingscode: *

Beveilingscode onjuist, probeer het opnieuw

Typ de twee woorden: Vul de nummers in die je hoort:

FysioPlus, fysiotherapie met éxtra aandacht voor de cliënt.