• Fysioplus standaard

Inschrijfformulier

Dit is de pagina, waar u uw gegevens voor de 1e afspraak compleet kunt invullen. Zo bespaart u een hoop tijd. Vult u uw gegevens zo compleet mogelijk in? Alle informatie helpt om een zo goed mogelijk beeld van uw situatie te krijgen. De met een * weergegeven onderdelen zijn verplicht. Klik na het compleet invullen onderaan op de button 'Inschrijven'.

  • Persoonsgegevens

  • *

  • *

  • * Mannelijk Vrouwelijk

  • *

  • *

  • *

  • Adresgegevens

  • *

  • *

  • *

  • *

  • *

  • Thuis adres Werk adres

  • Verzekeringsgegevens

  • Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee.

  • *

  • *

  • *

  • Onbeperkt Voor Euro Voor Behandelingen

  • N.B. Alles wat uw aanvullende verzekering niet dekt kan bij u verhaald worden.

  • Belangrijke gegevens/opmerkingen

  • Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

  • Klachtomschrijving

  • Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

  • *

FysioPlus, fysiotherapie met éxtra aandacht voor de cliënt.

  • Uw privacy bij FysioPlus!

    De AVG is de nieuwe wet anno 2018 ter bescherming van privacy en persoonsge...

    > Lees meer
  • Heup en knie artrose vanaf 2018 in de basisve...

    In 2018 wordt het basispakket van de zorgverzekering uitgebreid. Er verdwij...

    > Lees meer
Download een folder