• Fysioplus standaard

Inschrijfformulier

Dit is de pagina, waar u uw gegevens voor de 1e afspraak compleet kunt invullen. Zo bespaart u een hoop tijd. Vult u uw gegevens zo compleet mogelijk in? Alle informatie helpt om een zo goed mogelijk beeld van uw situatie te krijgen. De met een * weergegeven onderdelen zijn verplicht. Klik na het compleet invullen onderaan op de button 'Inschrijven'.

  • Persoonsgegevens

  • *

  • *

  • * Mannelijk Vrouwelijk

  • *

  • *

  • *

  • Adresgegevens

  • *

  • *

  • *

  • *

  • *

  • Thuis adres Werk adres

  • Verzekeringsgegevens

  • Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee.

  • *

  • *

  • *

  • Onbeperkt Voor Euro Voor Behandelingen

  • N.B. Alles wat uw aanvullende verzekering niet dekt kan bij u verhaald worden.

  • Belangrijke gegevens/opmerkingen

  • Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

  • Klachtomschrijving

  • Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!

  • *

FysioPlus, fysiotherapie met éxtra aandacht voor de cliënt.

  • Online direct uw eerste afspraak inplannen!

    Komt u voor de eerste keer? Of bent u al bekend bij ons en wilt u een afs...

    > Lees meer
  • Maatregelen m.b.t. Coronavirus

    Informatie over FysioPlus en het Coronavirus (COVID-19)   18 mei 2...

    > Lees meer
Download een folder